死亡されたのは
どなたですか？

【選択して下さい】 親 祖父母 兄弟 子供 叔父 叔母 その他

死亡された方とはお付き合いが
ありましたか？

【選択して下さい】 頻繁に顔を合わせていた 数か月に1～2回程度顔を合わせていた 数年に1～2回程度顔を合わせていた 何年も会っていない 全く面識がない 不明

死亡はいつですか？

日にちがわかる 一切不明

未選択 令和8 令和7 令和6 令和5 令和4 令和3 令和2 令和1 平成31 平成30 それ以前 年 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日頃

死亡を知ったのは
いつですか？

日にちがわかる 一切不明

未選択 令和8 令和7 令和6 令和5 令和4 令和3 令和2 令和1 平成31 平成30 それ以前 年 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日頃

死亡の事実を
どのように知りましたか？

【選択して下さい】 死亡した時に知っていた 親族からの通知で知った 債権者・弁護士からの通知で知った 市役所からの通知で知った 遺品整理をしていて その他からの通知 その他

備考欄

プラスの遺産とマイナスの遺産
どちらが多そうですか？

【選択して下さい】 プラスの方が多そうだ マイナスの方が多そうだ 一切不明

負債があることを知ったのは
いつですか？

日にちがわかる 一切不明

未選択 令和8 令和7 令和6 令和5 令和4 令和3 令和2 令和1 平成31 平成30 それ以前 年 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日頃

負債の事実を
どのように知りましたか？

【選択して下さい】 負債は生前から知っていた 債権者・弁護士からの通知 市役所からの通知 その他からの通知 遺品整理をしていて 親族から聞いた その他

備考欄

遺産処分にあたる行為を
されましたか

【複数回答可】

何もしていない 不動産の名義変更をした 車の名義変更をした 預貯金の解約手続きをした 遺産を売却しお金に換えた 遺産分割協議を行った 分からない その他

相続放棄される主な目的を
お聞かせ下さい。

【複数回答可】

借金や税金など負債が多い（多そうな場合も含む） 不動産を相続したくない。 疎遠だったので関わり合いたくない。 誰かも分からない相続に巻き込まれたくない。 その他

相続放棄のお手続きは
何名されるご予定ですか？

【選択して下さい】 1名 2名 3名 4名 5名 6名以上 分からない

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